【名医讲坛】陕西省名中医裴瑞霞主任医师 中西医结合分期论治高尿酸血症与痛风

420是高尿酸血症的诊断标准,世卫组织将4月20日定为“世界高尿酸血症日”,足以见得高尿酸血症的患病率之高、危害之大,它已成为继高血压、高血脂、高血糖之后的“第四高”。由高尿酸血症引起的痛风更是严重影响患者的身体健康和生活质量!

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痛风是一种单钠尿酸盐沉积所致的晶体相关性关节病,与嘌呤代谢紊乱及/或尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关。急性痛风发作时可出现足趾或足踝红肿、疼痛剧烈,难以行走。痛风的进一步发展会形成痛风石、关节畸形、痛风性肾病或者心脑血管疾病。2015年的流行病学调查显示,我国高尿酸血症的患病率为13.3%,患病人数已超过1.2亿,痛风的患病率为1.1%,患病人数已超过1700万。因此,高尿酸血症与痛风应引起广大医生及患者的重视。

急性发作期

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慢性痛风石形成

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临床上,裴老师将高尿酸血症及痛风分为五期进行中西医结合治疗。

01

无症状(高尿酸血症)期:生活方式干预,无合并症者血尿酸水平≥540umol/L 或有合并症者血尿酸水平≥480umol/L时启动药物治疗,推荐别嘌醇或苯溴马隆为降尿酸治疗一线用药。

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02

亚临床痛风:血尿酸水平≥480umol/L,启动药物治疗,秋水仙碱连续使用3—6个月,碱化尿液3—6个月。

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03

急性痛风性关节炎期(痛风发作期):非甾体类抗炎药联合中药治疗。此期常见证型为湿热蕴结,瘀血阻络型。治宜清热利湿,化瘀通络止痛。方以四妙勇安汤加减。

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04

痛风发作间歇期(缓解期):降尿酸药物联合中药治疗。此期常见证型为脾虚湿盛、痰浊阻络证。治宜健脾祛湿,泄浊通络。方用参苓白术散合二陈汤加减。

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05

痛风石与慢性痛风性关节炎期:降尿酸药物联合中药治疗。此期常见证型为肝肾亏血、脉络痹阻证。治宜培补肝肾,通痹止痛。方用独活寄生汤加减。

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高尿酸血症及痛风的控制目标

无症状(高尿酸血症)期:

无合并症者血尿酸水平<420umol/L

有合并症者血尿酸水平<360umol/L

亚临床痛风:控制目标为血尿酸水平<360umol/L

痛风患者:控制目标为血尿酸水平<360umol/L

严重痛风患者:控制目标为血尿酸水平<300umol/L

不建议血尿酸水平长期<180umol/L

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现分享裴老师治疗急性痛风性关节炎1例。

张某,男,46岁,2018年03月08日初诊。

主诉:反复出现左足第一跖趾关节红肿疼痛1年,急性发作3天。

现病史:患者近1年来反复出现左足第一跖趾关节红肿疼痛,有时疼痛剧烈,活动受限。曾在外院诊断为“痛风”。3天前患者因进食海鲜、饮酒后,出现左足第一跖趾关节红肿疼痛,较前剧烈,不能下地行走,且伴有口苦,全身发热,大便偏干,2-3天1次,小便黄赤。舌红,苔黄腻,脉弦滑数。

查体:体温:37.3℃,脉搏:80次/分,血压:130/80mmHg。左足第一跖趾红肿明显,扪之灼热,触痛,关节活动受限。

辅助检查:尿液分析:PH:5.0。血尿酸:560umol/L。

中医诊断:痹症急性发作期(湿热蕴结、瘀血阻络证)。

西医诊断:急性痛风性关节炎

治法:清热利湿,化瘀通络止痛。

方药:四妙勇安汤化裁。(金银花30g,玄参30g,当归20g,甘草10g,酒黄芩10g,盐知母15g,盐黄柏6g,白芍15g,厚朴10g,砂仁6g(后下),炒薏苡仁30g,川牛膝15g)共6付,水煎服,早晚饭后温服。

依托考昔片60mg、1/日、口服。碳酸氢钠片1.0g、3/日、口服。

嘱患者大量饮水,饮食清淡,勿饮酒及劳累。

按:裴老师认为本案患者根据中医四诊合参,辨证为湿热蕴结,瘀血阻络证证。方选四妙勇安汤加味:当归、金银花、玄参、甘草为外科治疗痹证之良药,专治关节红、肿、热、痛之风湿热痹。方中白芍合甘草缓急止痛;川牛膝活血止痛、通利关节;酒黄芩、黄柏清热燥湿,炒薏苡仁健脾利湿除痹;厚朴、砂仁健脾胃,运化水湿;诸药相伍,共奏清热利湿,活血化瘀,通络止痛之功,标本兼治,相得益彰。

二诊:2018年03月15日。服药后患者诉左足第一跖趾红肿疼痛较前明显减轻,可下地行走,口苦缓解,口干,全身发热减轻,大便偏干,2-3天1次,小便黄赤。舌质红,苔黄腻,脉弦滑数。

方药:上方去黄芩、川牛膝,加入麦冬、生地黄,继服6付。

按:患者本为湿热蕴结证,热毒易耗伤津液,口腔及肠道失于濡润,出现口干、大便干燥,故上方加入生地黄、麦冬以增强清热凉血、养阴生津之功效。

三诊:2018年03月22日。患者左足第一跖趾稍有红肿隐痛,口苦、口干消失,全身发热减轻,大便质软,1-2天1次,小便黄。舌红,苔黄腻,脉弦滑数。

方药:效不更方,继服6付,患者急性期发作已缓解,遂予口服苯溴马隆片50mg、1/日,以促进尿酸排泄。

按:患者症状基本缓解,急性期已过,遂给予苯溴马隆片促进尿酸排泄,降低血尿酸,预防复发。

四诊:2018年03月29日。上述症状基本消失,查体局部皮温恢复正常,无关节红肿。舌红,苔白腻,脉弦滑。复查血尿酸:360umol/L。

方药:效不更方,但患者已处于缓解期,故减金银花、玄参用量,加苍术、炒山药以健脾胃,继服6付。

按:患者热象已不明显,遂减金银花、玄参之用量以防寒凉伤胃,加入苍术以燥湿健脾,炒山药以培补脾肾,调补先天及后天之本。患者复查血尿酸正常,嘱患者继续口服降尿酸药物以控制尿酸水平。随访2月未再复发。

常见食物每100g中所含嘌呤含量表

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END

来源:内分泌风湿免疫科 何丹

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