名医是怎么练成的:遇到疑难病,年轻大夫整夜思考发现病因

——河南省第二人民医院全科医学科 住院医师石光源

(2016年-2019年在河南省人民医院全科医学科基地住院医师规范化培训)

阅读提示:名医是怎样练成的?看看这篇我亲学生的文章,也许会让你有所了解!

隐藏在恶心呕吐背后的元凶

今天,逢到我的夜班,傍晚8点钟的时候,急诊送来了一名36岁的男性患者,司机,以“恶心、呕吐半天”为主诉入院。

患者诉说今晨起床后出现恶心、呕吐,食欲不振,主要是干呕,无腹痛、腹泻,无发热,咳嗽,无头痛、头晕等不适,先到我院急诊就诊,给予对症治疗效差,遂收入我科。根据在河南省人民医院消化内科学习的时候,梁宝松教授常说的那句经典名言:治疗效果不好首先要怀疑诊断出了问题。这个患者在急诊科使用的是针对胃肠疾病的药物,是不是诊断方向不对?

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对于这个未分化的疾病,我第一步肯定要明确诊断,于是我进行了仔细的查体:神志清、精神差、营养中等,正常面容,步入病房,全身皮肤黏膜无黄染、无皮疹,双侧瞳孔等大正圆,对光反射灵敏,双肺呼吸音清,心脏听诊律齐,腹软,无压痛反跳痛,双下肢无水肿。接着再次详细询问病史:患者诉恶心呕吐半天,上腹部区域不舒服,不是疼不是闷不是胀,就是不舒服。曾有肾结石碎石治疗。个人史:无饮酒史,偶有吸烟。家庭和睦,心理健康。

作为超级“凉粉”,诊疗思路不能差,我首先排除危及生命的疾病:患者无喷射性呕吐,并且无神经系统的体征,中枢性呕吐可能性不大,心电图正常,急性心肌梗死所致的恶心、呕吐可能性不大,上腹部CT未提示胰腺周围水肿,并且患者无腰背痛,急性胰腺炎可能性也不大。接下来就是常见病了:恶心呕吐常见消化系统疾病,比如急性胃肠炎,胆囊炎,高位的肠梗阻,但该患者无这些疾病的常见症状腹痛。查看患者急诊检查及用药,上腹部急诊CT提示:肝内多发钙化灶,双肾高密度影,结石?右侧输尿管近段轻度扩张。应用的药物“奥美拉唑、转化糖电解质、还原谷胱甘肽、左氧氟沙星注射液”,如果患者是消化系统疾病,这些药物多少应该能够改善一些症状,这是怎么都解释不通呀!

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这个患者昨日无不洁饮食,有排便,无排气,平素不饮酒,平时在外就餐较多,先给予患者抽血检查,肝功能肾功能电解质血常规等,结果回示只有血常规异常,血象稍高。因患者今日未进食水,遂暂给于补液、补充电解质,抗感染对症治疗。后多次查看患者,恶心、呕吐时好时坏,这究竟会是什么病呢?

抓不住病因,躺在床上翻来覆去,我把患者的病情在脑子里过电影,按照梁老师腹痛的双九思维:九问就是问诊九条:1.原因诱因;2.部位;3.性质;4.程度;5.发生时间;6.持续时间;7.放射;8.伴随状况和9.缓解方法。九思即逻辑思维的九条:1.局部脏器的疾病;2.临近脏器的疾病;3.远处脏器的放射痛;4.皮肤和全身病;5.主动脉夹层和少见病;6.伴发热优先考虑外科病;7.急性发作优先考虑外科病;8.先考虑器质性疾病再考虑功能性疾病;9.先一元论再多元论。急性腹痛,优先考虑外科疾病,发热,优先考虑外科疾病。我从床上爬起来,再次给患者进行体格检查,这时患者诉右下腹开始疼痛,病情出现了变化,我一下绷紧了自己的神经,右下腹阑尾区有压痛,可是无反跳痛,肠鸣音正常。哈哈,此刻应该是狐狸尾漏出来了吧?会不会是阑尾炎?立马再次寻找证据,遂安排了阑尾区的彩超,顺便把肾输尿管膀胱也看一下,不一会结果回来了:右侧输尿管未段结石伴右肾积水;左肾结石;右下腹阑尾区未见明显异常回声包块。至此,应该诊断为输尿管结石合并右侧肾积水!

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诊断虽然清楚了,可是,为什么尿路结石主要却表现出了恶心呕吐的特点呢?全科规培的时候,我整整轮转了20多个科室,但是还真就没有转过泌尿外科,肾积水真的会出现恶心、呕吐吗?遂请泌尿外科急会诊,会诊医生肯定了我的诊断,并且指出,患者此次恶心、呕吐是结石梗阻输尿管所致肾轻度积水所致,可给予解痉止痛,药物排石,多饮水,多运动,定期复查彩超查看肾积水情况,若未好转可行碎石治疗。

为什么肾积水会出现恶心呕吐呢,会诊时也没有好意思问,凌晨3点,这个问题仍然萦绕在我的脑海中让我难以入眠,遂起床查阅相关资料:肾积水后会出现尿液外渗刺激腹膜后副交感神经,内脏副交感神经会出现多种症状,比如恶心、呕吐,腹痛、排便困难等等。

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至此,我想起来我3个月前有个病人恶心、呕吐、腹痛,经过给予解痉止痛对症后,上述症状缓解,他会不会也是个结石呢患者呢?我找出他的病历,很遗憾,当时我们没有做相关的泌尿系检查,也就无法印证了。今晚的工作虽然辛苦,但是却让我这个刚规培毕业的小大夫,进行了我独立工作以来的第一次思维锻炼。(本文由本号总顾问梁宝松教授推荐,梁宝松,1984年毕业于河南医科大学本科,河南省人民医院消化内科主任医师 教授)


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