百大名医 最美相伴 | 淋巴瘤名医在线为患者答疑解惑(第二十二期)

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新冠疫情来势汹汹,国民措手不及。疫情之下,肿瘤患者可获得的医疗资源大大减少,很多淋巴瘤患者无法按时到医院就诊。为解决疫情之下患者就医的实际困难,履行社会责任,医脉通邀请上海交通大学医学院附属仁济医院的侯健教授、复旦大学附属中山医院徐汇医院的熊红教授、中国人民解放军海军军医大学附属长海医院的陈莉教授和复旦大学附属肿瘤医院的张群岭教授,开展“百大名医,最美相伴”——淋巴瘤名医在线答疑公益活动,通过现场直播与互动在线为淋巴瘤患者答疑解惑。【医脉通】将部分精彩问答整理如下,供广大医生和患者参考。

百大名医 最美相伴 | 淋巴瘤名医在线为患者答疑解惑(第二十二期)

问题1

患者31岁,2019年6月24日确诊为左腋窝淋巴结弥漫性大B细胞淋巴瘤,活化B细胞型。2019.7.9-10.29六次R-CHOP化疗,12.11换方案R-ICE。2020.1.1 CT检查示:淋巴瘤复查,较前次(4.16颈部增强,6.11胸部平扫)颈部淋巴结有所缩小;左腋窝淋巴结部分缩小,部分无变化;两肺炎症部分消散,双侧胸膜略厚。2020.1.2 R2-GDP方案化疗。R-CHOP方案前三个疗程有效,后三个疗程无效,是耐药还是药量不足导致的(化疗后胖了20斤)?未缓解做自体移植有意义吗?风险大不大?

专家解答

该患者为DLBCL年轻患者,患者未提供R-CHOP方案具体用药剂量,所以难以判断是耐药还是药量不足导致的R-CHOP后3个疗程无效,但从既往经验判断,耐药的可能性大。建议患者进行免疫组化和FISH检测,确定是否存在BCL2、BCL6、C-MYC等高危因素;另外还要进一步评估R2-GDP方案的疗效,如果效果还是不理想,自体造血干细胞移植可能是该患者的必然选择。

问题2

B细胞惰性滤泡性淋巴瘤患者,50岁,2014年8月至2015年9月进行了化疗和放疗,基本达到CR。之后用美罗华维持了四年,2019年1月复发,然后又进行了七次化疗,前三次是用美罗华+米托蒽醌+氟达拉滨,之后四疗用了美罗华+苯达莫斯汀+依托泊苷+长春地新,现在又达到了CR。之后怎样维护治疗?惰性滤泡淋巴瘤自体移植的意义大吗?如果自体移植后复发之后怎么办?B细胞惰性滤泡淋巴瘤可以用CAR-T疗法吗?

专家解答

滤泡性淋巴瘤是一种不可治愈的相对惰性的淋巴瘤,大部分患者会出现复发。建议多次复发的患者重新进行淋巴结活检明确病理类型,以排除滤泡性淋巴瘤向高级别或向其他侵袭性淋巴瘤转化的可能。分子生物学及遗传学基因检测可以在一定程度上为治疗方案的选择提供参考。患者可以选择伊布替尼、来那度胺等靶向药物进行治疗。该患者为中年患者,首次复发后经诱导治疗后达到CR,建议进行维持治疗。如果患者的病理类型为侵袭性的,可以采用自体干细胞移植治疗以期获得长期的生存,移植后复发是可以选择CAR-T治疗的。

问题3

套细胞淋巴瘤,母细胞型。53岁,PET/CT检查显示:1、左侧扁桃体B细胞淋巴瘤术后,左侧扁桃体未见明显恶性特征,左颈Ⅱ-Ⅴ区多发肿大淋巴结代谢较活跃,结合病史,考虑淋巴结浸润。2、双上肺多发斑片影代谢未见明显异常,考虑纤维增殖灶。请问大概是几期?应该如何治疗?是否需要移植?

专家解答

从PET-CT结果判断为II期,但是母细胞型套细胞淋巴瘤具有高度侵袭性,I/II期患者少见,临床上往往合并多脏器的受累,扁桃体受累常合并胃肠道受累,因此建议患者进行胃镜和肠镜检查进一步明确分期;另外,套细胞淋巴瘤常常侵犯骨髓,建议患者进行骨髓活检;最后根据全面的检查结果制定治疗方案。此病例为母细胞型套细胞淋巴瘤患者,53岁,建议选择较强的治疗方案,如R-CHOP与R-DHAP交替进行、R-Hyper-CVAD等,在达到缓解后考虑进行自体干细胞移植。

问题4

滤泡性淋巴瘤患者,41岁,体检B超发现肝区有淋巴结,PET-CT显示全身多处淋巴结增大,代谢增高。腋下淋巴结活检病理显示“淋巴结滤泡性淋巴瘤(1-2级)”“CD20(+),CD10(+),BCL6(+),BCL2(+),CD3(-),MUM1(-),CD5(-),CyclinD1(-),CD43(-),Kappa(-),Lambda(-),CD21(FDC网+),CD23(FDC网+),Ki67(LI:约15%)。进行了6次R-CHOP治疗,其中:1疗前、2疗前、3疗前、4疗前、6疗后21天做了骨穿;3疗后21天、6疗后21天做了PET-CT。化疗后主治医生反馈疗效不错,但是最近一次PET-CT报告中“多骨放射性弥散浓聚”和“右侧胸锁关节处放射性分布浓聚”,这个有问题吗?后续应该注意什么?

专家解答

“多骨放射性弥散浓聚”和“右侧胸锁关节处放射性分布浓聚”可能与化疗后的升白药使用和炎症相关,并不影响疗效评价。该患者6个疗程R-CHOP治疗后疗效不错,如果达到CR或PR,采用美罗华单药维持治疗2年(3个月一次)可使患者获益,后续患者需要做好定期随访。

问题5

霍奇金淋巴瘤III期患者,69岁,2019年9月确诊霍奇金淋巴瘤三期。ABVD方案化疗,目前7次,仍在化疗中。因医院紧张每次化疗间隔较长,有时超过半个月。请问是否会影响化疗效果?

专家解答

霍奇金淋巴瘤化疗效果较好,该患者目前已进行7次化疗,如果治疗期间疗效评估达到完全缓解,化疗间隔时间较长可能对化疗效果影响不大,但是在条件允许的情况下,建议患者按照治疗方案按时进行规范治疗。

问题6

弥漫大B细胞淋巴瘤患者,43岁,淋巴瘤化疗后五个月左右恢复期,同时中药调理。淋巴肿瘤化疗后六个月左右,B超显示左腹股沟6.50*14.7低回声,右腹股沟见5.6*19.5mm低回声,边界清,淋巴门显示。左腹股沟见数个低回声区,较大48*25mm。请问是否有风险?还有什么注意事项?

专家解答

鉴于患者B超显示左腹股沟见数个低回声区,较大48*25mm,建议患者进行穿刺活检进一步明确病理后,再考虑下一步的诊治方向。

问题7

胃弥漫大B细胞淋巴瘤患者,八个疗程化疗,三疗后评估一次,CR,2019年11月初,第六次化疗后评估CR,元旦结疗,一月中旬开始肚子,肋骨下面,感觉是胃部隐隐作痛,接着肯定痛,化疗期间不痛。本来4月才是第一次复查,现在非常担心病情,又遇到疫情看病不方便。是否需要立即去医院就诊?

专家解答

该患者的治疗较规范,三疗和六疗后均评估为CR,总体来看疗效很好。但是患者结束治疗后出现腹痛,且有加重趋势,不能排除腹痛与肿瘤相关,建议患者就近到当地医院就诊明确腹痛病因。

问题8

原发纵隔大B细胞淋巴瘤患者,用DA-EPOCH-R方案,一般是6个疗程,也有是8个疗程,现在打了四个疗程,中期评估是PR,担心还有二个疗程不能达到CR。能否再加二个疗程,加上去的疗程是怎么用药的?

专家解答

目前需要明确患者中期评估PR的程度,如果是PR接近CR,那么再进行两个疗程DA-EPOCH-R方案治疗可能就足够了。如果患者将将满足PR标准,代谢依然很高,那么可能需要考虑更换治疗方案。建议患者与主治医生充分沟通,具体问题具体分析。

问题9

滤泡性淋巴瘤化疗后转复发难治弥漫性大B细胞淋巴瘤。换了四个方案效果不明显又用了hyperCVAD/MA后CR然后移植,自体移植后主治医生给了两种维持方案:1.美罗华一周600mg,连续用4周;2.美罗华每四个月用一次,连续两年。请问这两种维持方案哪一种比较好,有什么区别呢?

专家解答

目前还没有头对头研究结果显示这两种维持方案哪个效果更好,建议患者根据自己的身体状况、经济条件等,充分考虑疫情期就医问题,选择适合自己的、更加方便的维持方案。

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最后,侯健教授表示,感谢各位教授非常专业、认真的解答,感谢各位患者及家属的参与,也感谢后台工作人员对本次活动的支持。在新冠疫情期间,希望各位医生能够在工作中做好个人防护,同时也祝各位患者早日康复。

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