百大名医 最美相伴 | 淋巴瘤名医在线为患者答疑解惑(第二十一期)

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2020年春节前夕,新冠病毒席卷全国,给所有人的工作、生活造成严重冲击。疫情当下,除了新冠肺炎患者,高危人群,如淋巴瘤患者,也需要得到足够的重视、关怀。疫情期交通管制、感染风险及医疗资源缺乏等问题,影响了很多淋巴瘤患者的正常返院诊疗。为解决疫情期淋巴瘤患者就医的实际困难,医脉通特别邀请到广东省人民医院李文瑜教授,广州市第一人民医院朱志刚教授,汕头市中心医院黎永谦教授,佛山市第一人民医院赵莹教授,开展“百大名医,最美相伴”淋巴瘤名医在线答疑公益活动,以现场直播与互动在线形式,科普淋巴瘤的临床、护理知识,帮助淋巴瘤患者加深对自身疾病的认识和了解。【医脉通】将部分精彩问答整理如下,供广大医生和患者参考。

百大名医 最美相伴 | 淋巴瘤名医在线为患者答疑解惑(第二十一期)

问题1

边缘区小B细胞淋巴瘤患者,腹股沟淋巴结肿大,未累及其他器官,无疼痛感,无盗汗,睡眠正常。医生建议观察,请问到底需要治疗吗?疫情期需要注意什么?

专家解答

如果患者没有治疗指征,可以观察等待(watch and wait),有治疗指征时再进行治疗。很多淋巴瘤治疗药物,如伊布替尼等都会影响患者的免疫功能,增加感染风险,新冠疫情期间,患者要做好自我防护。

问题2

患者男,90岁,合并多种心肺疾病,CGA评估Frail,消化道出血,胃镜检查诊断为胃黏膜相关(MALT)淋巴瘤,IE期,HP阴性,抗HP治疗后肿瘤未改变,予利妥昔单抗单药治疗出现速率型房颤。后行伊布替尼二线治疗,每日3粒(420mg),半年后评估稳定(SD)。请问后续如何治疗?可否改为苯达莫司汀治疗?以患者目前的情况,停药观察可否改善生存?

专家解答

超高龄胃MALT淋巴瘤患者,合并多种并发症,不建议改用苯达莫司汀治疗。伊布替尼治疗后肿瘤没有变化,但消化道出血症状得到控制,建议继续使用伊布替尼治疗,剂量依然为每日3粒。一旦肿瘤进展,或发生一次消化道出血,患者可能会有生命危险,故不建议停药观察。患者也可以考虑在伊布替尼的基础上加用利妥昔单抗治疗。

问题3

高级别淋巴瘤患者(bcl-2,bcl-6,c-myc表达三阳性),FISH(bcl-2,bcl-6,C-myc表达三阴性),87岁,有经皮冠状动脉介入治疗(PCI)史,减量R-CHOP方案治疗4个疗程,CT评估NR。为尽可能延长生存,后续可选择什么治疗方案?

专家解答

患者可以采用利妥昔单抗联合来那度胺治疗。此外,患者有冠心病PCI史,日常可能使用抗血小板药物,需注意出血风险。高级别淋巴瘤,进展较快,控制肿瘤很关键,患者也可以考虑采用伊布替尼治疗。

问题4

皮肤原发性T细胞性淋巴瘤患者,行2个疗程CHOP方案化疗后,PET/CT提示部分缓解(PR,由全身病灶缩小到双下肢病灶)。后继续进行CHOP+西达本胺方案化疗,7个疗程后,患者右下肢皮丘肉眼观察消失。第7疗程化疗后11天后病灶进展,下一步该如何处理?

专家解答

皮肤原发性T细胞性淋巴瘤的常见类型包括:蕈样霉菌病、淋巴瘤样丘疹病和CD30阳性渐变T细胞性淋巴瘤。大部分皮肤原发性T细胞性淋巴瘤进展缓慢,局限于皮肤,不易向内脏侵犯,但容易反复,不建议采用强度较大的治疗方案。患者治疗后发生进展,不建议继续化疗,可考虑甲氨蝶呤(MTX)治疗。蕈样霉菌病患者可以考虑放疗,如果患者CD30+,还可以考虑CD30单抗治疗。如果是非特殊性外周T,则进展快,需要强烈化疗后行自体造血干细胞移植。

问题5

受疫情影响,淋巴瘤治疗能否延迟?疫情过后,淋巴瘤患者第一时间应当做什么?如何配合医院接诊?

专家解答

不同类型、分期淋巴瘤的处理方式不同:惰性、低危淋巴瘤患者可先居家观察等待,等疫情过后再复诊;对于侵袭性、高危淋巴瘤患者,建议尽早去医院复诊、治疗,以免疾病进展。目前疫情已经得到了稳定控制,各个医院肿瘤科、血液科的收治患者秩序基本恢复正常,建议患者联系主管医生,尽快复诊。住院前,要配合医院的新冠肺炎排查工作,患者新冠病毒核酸检测阴性、肺部CT正常、淋巴细胞比例没有降低,方可住院。

问题6

弥漫性大B细胞淋巴瘤(DLBCL)患者,68岁,GCB亚型。IHC:Vim+,LCA+,CD20+,CD79a+,MUM1+,bcl-2+,bcl-6+,CD10+,Ki67>90%。计划进行8个疗程R-CHOP方案化疗,现已完成5个疗程。化疗后发生粒缺发热及III度消化道反应,CT复查显示PR。由于新年和疫情,化疗推迟了2个月,请问对治疗效果有影响吗?需要将既定疗程全部执行完吗?

专家解答

患者ki67较高,目前医疗秩序逐渐恢复,建议患者及时去医院进行治疗,推迟治疗可能会影响疗效。如果患者可以耐受,建议完成8个疗程化疗。对于GCB亚型的DLBCL,具有明确维持疗效的药物并不多,后续可以采取随访观察策略。如果化疗结束后还有少量局部残留,可以做放疗;如果残留较多,需进入二线治疗。

问题7

DLBCL患者,接受过R-CTOP、R-CHOP、西达本胺+R-CTOEP、R-E-CHOP、R2-CHOP等方案,5年治疗期间,病情多次反复。请问为什么总是反复?该如何应对?

专家解答

40%的DLBCL患者会遇到治疗后复发的问题。如果DLBCL患者的基因分型是高危型,非常容易疾病复发。建议患者再次进行基因检测,明确自己是否为高危型。如果患者能够耐受,条件允许的情况下,优先考虑自体造血干细胞移植(ASCT)。如果患者没有留存自身造血干细胞,也可以做异基因造血干细胞移植(allo-HSCT)。此外,患者还可以考虑免疫治疗(来那度胺,伊布替尼,利妥昔单抗)联合方案,甚至加用化疗。

问题8

DLBCL患者,IV期B组,骨髓病理提示累及骨髓,治疗后肿块缩小不明显。请问这种病能治好吗?有什么更好的方案推荐吗?

专家解答

DLBCL的一线治疗推荐是R-CHOP方案。如果淋巴瘤侵犯中枢系统,可以加用中枢神经系统鞘注,采用R-CHOP联合大剂量MTX治疗。在规范治疗的前提下,50%的DLBCL患者有治愈的机会。建议患者化疗后进行ASCT,后续再用新药维持治疗。

问题9

DLBCL患者,CD5+,曾用R-CHOP联合伊布替尼方案,复发后用GDP方案联合PD-1治疗,治疗中发生进展,3次化疗后停止化疗。行6次利妥昔单抗治疗后,采用伊布替尼+来那度胺维持治疗。近来出现腹股沟淋巴结肿大及疼痛,请问这是维持治疗无效的信号吗?下一步该如何治疗?

专家解答

首先,需辨别“腹股沟淋巴结肿大及疼痛”是炎症还是肿瘤进展。如果肿大不超过1cm,可能是炎症,可以局部使用消炎药,控制炎症;如果是肿瘤进展,需要淋巴结活检,进行基因检测,可考虑参与临床试验进行CAR-T治疗或双抗治疗。

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最后,朱志刚教授指出,“新冠疫情期间,在线答疑是一种非常好的义诊形式。为了能够更加针对性地提供建议,希望患者能提供相对详细的资料。”黎永谦教授提到,“感谢这次在线义诊的机会,能给患者带来很大的帮助。这种在线病例讨论的形式非常值得推广,集思广益,也有利于医生间的相互学习、促进。”赵莹教授指出,“感谢患者们的信任,希望今天的答疑能给每位患者带来帮助,也希望平台能够收集、筛选更具有代表性的病例,以帮助到更多的患者。”李文瑜教授总结道,“感谢各位专家的辛勤工作,感谢后台工作人员的支持。疫情肆虐,但淋巴瘤患者们并未被遗忘,依然能够得到医生的关怀。祝患者们早日康复,恢复正常的工作和学习!”

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