百大名医 最美相伴 | 淋巴瘤名医在线为患者答疑解惑(第十一期)

百大名医 最美相伴 | 淋巴瘤名医在线为患者答疑解惑(第十一期)百大名医 最美相伴 | 淋巴瘤名医在线为患者答疑解惑(第十一期)

目前处在新型冠状病毒肺炎疫情的防控期间,全国上下采取了一系列列措施对疫情进行控制。血液肿瘤患者由于需要接受放化疗治疗,免疫力相对低下,属于疫情的高风险人群。血液肿瘤患者的疫情防护、合理就诊在此期间显得尤为重要。

为解决疫情之下患者就医的实际困难,履行社会责任,医脉通邀请南昌大学第一附属医院的李菲教授、江西省肿瘤医院的李午平教授、赣州市人民医院的张敬东教授、九江市第一人民医院的罗萍教授,开展“百大名医,最美相伴”淋巴瘤名医在线答疑公益活动,通过现场直播与互动在线为淋巴瘤患者答疑解惑。【医脉通】将精彩问答整理如下,供广大医生和患者参考。

百大名医 最美相伴 | 淋巴瘤名医在线为患者答疑解惑(第十一期)

问题1

非霍奇金淋巴瘤患者,女,46岁。2015年11月切脾手术后诊断为滤泡3a四期有大B转化,化疗CR后白体移植。2018年7月复发,诊断为滤泡3a四期,美罗华加来那度胺加GDP4个化疗PR(来那度按只用了5天,因为心跳变缓停掉,最低40),2019年10月医生建议做CAR-T。目前江西可以做CAR-T么?费用大概多少?会不会复发,多长时间会复发?治疗后还要怎么维持治疗?隔壁患者打PD1巩固CAR-T效果,有用么?

专业解答

这位患者目前可以选择的方案不多,CAR-T是其中一个方案。目前江西省内南昌大学第一附属医院、南昌大学第二附属医院等医院均可进行CAR-T治疗。CAR-T治疗的费用取决于CAR-T细胞回输CRS反应的严重程度,CRS反应较严重的话治疗费用会更高一些。CAR-T治疗目前有效率在30%-50%,因此治疗后大概率出现复发,但是也有部分患者在CAR-T治疗后获得了长时间的疾病缓解。关于CAR-T治疗后是否需要维持治疗目前尚未达成共识,需要根据患者CAR-T治疗后的具体情况来决定。使用PD-1药物进行CAR-T治疗后的维持治疗目前存在成功的案例,但是也尚未能够达成共识。

问题2

弥漫大B细胞淋巴瘤患者,生发中心B细胞型,原发部位是腹部。R-chop4疗程,R-dhap2疗程疗效均评价PD。CAR-T,抗CD19/CD22,自体移植也没有起到效果。目前骨髓再障,血小板只有个位数。口腔下腭发现肿包,经穿刺诊断为肿瘤复发,请问还有什么治疗方案吗?有什么药可以提升血象或抑制肿瘤?

专业解答

这是一位原发耐药的患者。目前无法判断这位患者的骨髓再障是移植后植入不良还是复发后接受化疗产生的。如果只是药物性的骨髓再障,可以通过改善血小板来缓解。如果是肿瘤相关的骨髓再障,可以考虑使用来那度胺或伊布替尼治疗。

问题3

去年9月份确诊的慢粒白血病,做了染色体、FISH和基因检查,基因检查常见型和罕见型的都是阴性,染色体(9,22)和减Y,FISH融合96%,同时吃达希纳每天600mg,一个多月后因为血小板低停药,期间还输了两次血小板,恢复后又开始吃达希纳每天450mg,一个月后血小板又开始降并停药,开始吃艾曲和泼尼松,现在恢复后开始吃达希纳每天300mg。请问是否需要做基因检查(之前做了一代和二代基因检查找不到突变点)或其他检查,是否出现耐药?是否需要换药?

专业解答

这位患者治疗过程中出现的不是耐药,而是对达希纳不能耐受。不建议这位患者目前换药,建议在接受300mg达希纳治疗3个月后进行基因检查,如果检查发现达希纳只是改变了血象,并无疗效的话建议换药。换药前需要对突变基因和耐药基因进行检测,根据检测情况选择合适的靶向药。

问题4

非霍奇金淋巴瘤患者,女,36岁。2019年4月份PET-CT发现巨牌伴有多发淋巴结稍肿大2cm左右,6月做切脾手术,8月确诊为滤泡性淋巴瘤,9月初进行了6个疗程的R-CHOP治疗,刚结疗不久,期间4疗后PFT-CT评估为完全缓解。请问需要维持治疗吗?维持方案有哪些?复发率高吗?如何降低复发率?

专业解答

建议这位患者进行维持治疗。考虑到患者R-CHOP方案治疗效果较好,后续维持治疗建议还是以美罗华为主,可序贯两年美罗华治疗。由于这位患者没有提供关于滤泡性淋巴瘤精准检测的信息,因此目前无法判断复发的情况。

问题5

化疗和吃药什么时候可以停,什么程度算是控制住了。精神压力,经济压力都承受不了。还有什么其它方案吗?比如把药停了,隔段时间打一次化疗或者单药。长期服药耐药了怎么办?

专业解答

这位患者目前接受的方案疗效较好。目前国内外专家共识是不建议对伊布替尼停药,但是考虑到患者经济上的压力,建议患者在疾病达到完全缓解,MRD达到阴性时进入维持治疗阶段。维持治疗阶段可根据客观情况选择接受两年伊布替尼单药或者美罗华单药治疗。在维持治疗两年后如果MRD仍为阴性,可考虑停药。但是停药后存在复发的风险。

问题6

经典型霍奇金淋巴瘤患者,Ann-Arbor分期II期,IPS评分2分。2016年10月手术切除肿瘤,查切片确诊为经典型霍奇金淋巴瘤,之后进行化疗和放疗,治疗。康复后,于2019年9月份复查得知复发,先采取“异环磷酰胺2.0g d1-3+吉西他滨1.4mg . d1,d8+长春瑞滨35mg d1+强的松100mg d1-5”方案治疗4期后局部未见好转,2020年1月改为“信迪利单抗200mg, d1+地西他滨10mg, d1-5”方案化疗1周期,过程顺利。目前受疫情影响无法出门,该怎么办?

专业解答

建议这位患者联系自己的主治医生,在确定医院有床位的情况下前往医院进行治疗,对目前的疗效进行评估。信迪利单抗是经典型霍奇金淋巴瘤的标准解救方案,患者虽然在治疗3年后复发,但是目前所采用的信迪利单抗联合地西他滨也是一个不错的方案。

问题7

多发性骨髓瘤患者,2020年1月确诊。之后进行了一个疗程的硼替佐米治疗,化疗的副作用较大,患者现在手脚会有麻和僵硬的感觉,特别是左脚有点抬不起来。2020年1月出院,在家休养期间,泡沫尿基本上消失了,双脚有水肿,吃了螺内酯片和呋塞米片以后水肿有改善。上身出现疱疹,吃了几天阿昔洛韦片,现在每日用阿昔洛韦软膏外擦,有所好转但是还是会痒,患者老是不自觉的就会去抓。患者目前在家情况较稳定,但是精神状态欠佳。因为目前的疫情状况,患者不愿意去医院住院打针,抵触情绪比较强烈,之后的疗程能否改成在家服药的治疗方案。因为患者年纪比较大,又有高血压,糖尿病等,加之肾功能已经有损伤,不知道服用化疗药物之后会不会对肾脏造成更大损伤,药物副作用造成的手脚发麻状况需不需要进行药物治疗?患者目前这种状况,在家休养期间还有什么注意事项?饮食上有没有什么不能吃的东西?如何更好地改善患者的生活质量?

专业解答

这位患者首先需要去医院确定目前治疗的疗效。外周神经病变虽然可逆,但是目前没有特殊的药物治疗,需要4-6个月的时间恢复。饮食上没有特殊要求,尽量少接触辛辣的食物,同时保证饮食规律。如果患者需要换成口服药物的话可改用伊沙佐米或者信迪利单抗联合来那度胺,具体方案建议患者前往医院咨询。

问题8

特发性血小板减少性紫癫患者,女,54岁。发现血小板减少8年,用过激素,特比澳,但停药后血小板回落。之前使用过加拉国版的艾曲波帕,只吃两粒血小板会回落,吃三粒血小板可升到10000。之后换成正版艾曲波帕,血小板波动较大。请问艾曲波帕如何使用,何时可以减药?

专业解答

这位患者发现血小板减少已有8年,之前也接受过激素,特比澳的治疗,应该属于难治性ITP。建议这位患者先继续接受2-4周的艾曲波帕治疗,剂量不低于50mg。两周后观察骨髓和血小板的情况。如果2-4周后血小板能够突破3万,甚至5万,表明患者能够从艾曲波帕的治疗中获益。建议继续接受3-6个月的艾曲波帕治疗,之后再根据患者血小板是否能够突破5万决定是否要减药。

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直播最后,李菲教授总结道,非常感谢特殊时期能够搭建这样一个医患诊疗的平台,同时感谢各位专家能够在百忙之中抽出时间为患者进行答疑,希望之后类似的直播活动能够越办越多,越办越好。祝各位淋巴瘤患者能够早日康复。

2月24日16:30-17:30,在线答疑活动将继续展开,届时医脉通将邀请福建医科大学附属协和医院的沈建箴教授、厦门大学附属第一医院的王思力教授、福建医科大学附属第二医院的郭熙哲教授和福建医科大学附属协和医院的刘庭波在线为大家答疑。

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