如何解读重症新型冠状病毒感染肺炎诊疗与管理共识?

编审专家:

李侗曾 首都医科大学附属北京佑安医院 感染综合科 副主任医师

为了更好地应对2019冠状病毒病(Corona Virus Disease 2019,COVID-19)疫情,提高重症患者治愈率,降低病死率,华中科技大学同济医学院附属同济医院联合北京协和医院、中日友好医院等多家医院共同公布了《重症新型冠状病毒感染肺炎诊疗与管理共识》(下文简称“共识”)。

此共识综合了华中科技大学同济医学院附属同济医院等疫情一线优秀医院丰富的救治经验,加上北京协和医院、中日友好医院、北京大学第一医院、北京大学第三医院等国内顶尖医院的专家意见,对2019冠状病毒病前期救治经验做了整理和总结,并提出了全面、细化、可复制的重症患者诊疗全流程指南。

专门针对重症患者的诊疗全流程指南

此共识是目前系统针对新型冠状病毒肺炎重症患者的管理全流程指南,专门对重症患者的救治进行了全面指导,更有利于各地医疗机构及时对重症患者进行有效救治和管理。

如何解读重症新型冠状病毒感染肺炎诊疗与管理共识?

共识对院前评估及转运、临床分型、分诊收治、重症病区的设置与管理、多学科联合诊疗、整体护理、院感防护、转出及出院等方方面面都进行了细化说明和明确规范。

做好院前评估及转运,及时分诊收治

此共识详细说明了要参照上述分型标准拟转诊至重症救治院区,做好院前评估及入院评估,将患者分型收入重症病房或危重症监护病房救治。具体流程及标准如下。

新型冠状病毒肺炎重症病人的院前评估及转运

1.拟转诊至重症救治院区应为已确诊或符合临床诊断的重症、危重症病人,以及普通型中具有高危因素的病人(参照以上临床分型)。

2.拟转诊机构在转诊前应对病情进行评估,并将评估结果通报给重症收治院区,以便接受单位规划准备。

3.经评估转运过程中有生命危险的病人,转院前应获得接受单位的允许,并由接受单位做好急救准备后,才可以启动转运。

4.已经转运至重症收治院区的病人,由接受单位立即进行入院评估,根据病情分型分诊收治。

5.不符合重症病人收治标准,由转诊机构接回,或联系指挥部或辖区政府转运至其他相应收治区域。

Ø 病人分诊收治

1.符合普通型(高危因素)及重症型诊断标准者收入重症病房。

2.符合危重症诊断标准的患者集中收入危重症监护病房。

扼杀重症苗头,延缓病程进展

此共识认为新冠病毒肺炎重症患者要分为具有发展为重症的高危因素的普通型、重型和危重型,并对不同分型重症患者的诊疗方案进行了详细说明。具体临床分型标准如下。

(一)普通型(具有发展为重症的高危因素)

高危因素为下列任何一条:

1.持续高热;

2.高龄;

3.有严重基础疾病;

4.前后两次对比肺部CT进展迅速。

(二)重型

符合下列任何一条:

1. 呼吸窘迫,RR≥30次/min;

2.静息状态下,指氧饱和度≤93%;

3.动脉血氧分压(PaO2)/吸氧浓度(FiO2)<300mmHg。

(三)危重型

符合以下情况之一者:

1.出现呼吸衰竭,且需要机械通气;

2.出现休克;

3.合并其他器官功能衰竭需ICU监护治疗。

把具有高危因素的普通型患者归纳为重症患者进行管理,意在早期干预潜在的重症人群,扼杀其发展为重症的苗头,延缓病程进展。

具有高危因素的普通型患者是指持续高热、高龄、有严重基础疾病、前后两次对比肺部CT进展迅速,符合上述任意一条危险因素的普通型患者。共识认为,这些普通型患者成为重症患者的可能性更大,其病情进展更快,应该早期纳入重症患者进行管理,以免其发展为重症患者。

对重症患者要整体护理

此共识提出对重症患者的护理不应只有一般护理,应做好整体护理。整理护理更加注重患者的实际需求和问题,对重症患者的疾病、身体、心理、社会等方面都有所照顾,在患者入院、住院期间、出院、康复、跟进护理等过程都有一定的护理措施,全面地给与患者护理和指导。具体内容如下。

生命体征监测与护理

(1)严密监测患者生命体征变化。重点监测体温,呼吸节律、频率和深度及血氧饱和度等。

(2)发热患者根据医嘱给予退热处理。使用退热药物后应密切监测体温变化和出汗情况。

(3)使用无创呼吸机辅助通气患者,根据医嘱调节吸气压力、呼气压力和吸氧浓度等参数。

(4)气管插管或气管切开的患者,需在实施三级防护措施下采用密闭式吸痰,做好人工气道管理。

心理评估与支持

(1)评估患者认知改变、情绪反应和行为变化,给予患者心理调适等干预措施。

(2)提供恰当情感支持,鼓励患者树立战胜疾病的信心。

(3)提供连续的信息支持,消除不确定感和焦虑情绪。

病情观察与护理

(1)观察患者意识及全身症状,如全身肌肉疼痛、乏力、食欲下降、腹泻等。

(2)观察患者咳嗽、咳痰、胸闷、呼吸困难及紫绀情况。

(3)根据医嘱实施氧疗,并观察氧疗效果,及时调整给氧流量。

(4)根据医嘱按时、按剂量正确给药,注意观察药物不良反应。

(5)加强患者基础疾病的观察与护理,如高血压、糖尿病、慢性肾功能不良等。

(6)预防并及时处理并发症,正确实施护理措施。

(7)对生活不能自理的患者,做好日常生活护理。

(8)落实皮肤护理,做好压力性损伤的预防与护理。

(9)做好患者的健康指导,保证充分的睡眠及良好的心理状态。

(10)记录24h出入量,做好护理记录。

营养支持与管理

(1)加强营养支持,给予高热量高蛋白高维生素易消化的饮食。

(2)重症患者根据医嘱给予肠内或肠外营养支持。

出院康复指导

(1)选择合适的呼吸康复锻炼方式,如气道廓清训练、呼吸操、缩唇呼吸、腹式呼吸等。

(2)建议高蛋白、高维生素、高热量饮食,多补充新鲜蔬菜、水果、精瘦肉、牛奶等,食用肉类和蛋类要煮熟、煮透。

(3)规律作息,保持充足睡眠,放松训练,舒缓情绪。

采取多学科联合诊疗制

此共识详细说明了重症病人的多学科联合诊疗制人员构成、工作机制,要求及时做好反馈总结,更新方案。具体内容如下。

(一)多学科专家组设置

1.重症肺炎联合救治专家组:由各医疗队的呼吸专业、重症医学专业、感染专业、中西医结合专业的专家构成,负责指导重症及危重症新冠肺炎病人的救治工作。

2.其他专业类别救治专家组:如孕产妇专家组、儿童/新生儿诊治专家组、外科急症救治专家组、妇产科急症救治专家组、心内科胸痛救治专家组、消化道内镜治疗专家组等。由各相关专业联合构成,负责对各类严重合并症及急诊状态进行联合诊治。

(二)多学科联合诊疗制

1.工作机制

(1)定期会诊制:每周两次(周二下午、周五下午)由院区多学科专家组对所有危重症病人及死亡病例进行集体讨论。

(2)急诊响应制:所有救治专家组实行24h急诊排班制,及时响应各类严重合并症及急诊状态,共同实施救治。

2.反馈与总结,更新诊疗方案:多学科专家组定期进行分析,认真总结救治经验,不断更新诊疗方案,指导全院的医疗救治工作。

分型治疗推荐意见

最后,此共识提供了分型治疗的推荐意见,为各地治疗重症病人提供了参考依据和宝贵经验。具体内容如下。

(一)普通型(含重症高危因素)

普通型后期病情加重,如出现持续高热,呼吸困难等,则予以鼻导管给氧,指脉氧监测,以及小剂量糖皮质激素治疗(甲泼尼龙40mg/d,2~3天后减为20mg/d,总时间5天左右),抗病毒治疗(阿比多尔2片tid,洛匹那韦200mg/利托那韦50mg2片bid,α-干扰素500万+灭菌注射用水2mL雾化吸入bid),静脉用抗生素及其它支持治疗。关于糖皮质激素和抗病毒治疗等药物的使用,目前的临床研究证据并不充分,但基于临床经验和个案报道而推荐。(重型和危重型糖皮质激素和抗病毒治疗同样基于临床经验等推荐)

(二)重型

鼻导管或面罩给氧可以纠正缺氧,建议:①激素(甲泼尼龙40~80mg/d,分次给药,每2~3天根据症状、体温等逐步减量或者停用。如:每天用40mg,bid;2~3天后可以改为早40mg和晚20mg;然后20mg,bid;最后20mg,Qd。总时间7~10d);②抗病毒治疗(阿比多尔2片tid,洛匹那韦200mg/利托那韦50mg,2片bid,α-干扰素500万+灭菌注射用水2ml雾化吸入bid);③静脉用抗生素;④保护和修复气道(沐舒坦300mg/d,ivgtt)及其他支持治疗。

需要经鼻高流量或无创呼吸机通气:①监测动脉血气、体温;②糖皮质激素(甲泼尼龙80~160mg/d,分次给药,每2~3天根据症状、体温等逐步减量,具体减量见轻度缺氧标准,总时间7~10d);③静脉用抗菌素;④抗病毒治疗(阿比多尔2片tid,洛匹那韦200mg/利托那韦50mg2片bid,α-干扰素500万+灭菌注射用水2ml雾化吸入bid);⑤保护和修复气道(沐舒坦300mg/d,ivgtt,营养支持及其它支持治疗。

(三)危重型

1.呼吸支持

*有创机械通气治疗适应证

(1)年龄<50岁、无基础疾病,无创呼吸机68h后SPO2<90%;(2)年龄≥50岁、有基础疾病,无创呼吸机2448h后SpO2,<90%;有创机械通气治疗,如效果差可同时采取俯卧位通气(每天应进行12h以上)治疗。如果上述治疗不能改善危及生命的缺氧状态,有条件者,可以考虑体外膜肺氧合(ECMO)治疗。

*体外膜肺氧合治疗适应证与禁忌证

(1)常规机械通气无法改善的严重低氧血症;pH<7.2;Murray肺损伤评分>2.5。

(2)有严重免疫抑制、无法恢复的神经系统损伤或呼吸系统恶性肿瘤、年龄>70岁者应慎重。

(3)任何无法使用全身抗凝剂为绝对禁忌证。

2.抗炎减少炎症渗出:甲泼尼龙80160mg/d,分次给药;具体减量见轻度缺氧标准,总时间710d。

3.抗病毒治疗:阿比多尔2片tid,洛匹那韦200mg/利托那韦50mg,2片bid,α-干扰素500万+灭菌注射用水2mL雾化吸入bid。

4.保护和修复气道:沐舒坦300mg/d,ivgtt。

5.对症支持治疗。

6.合并休克的治疗

出现持续性低血压,在充分容量复苏后仍然需要血管活性药来维持平均动脉压(MAP)≥65mmHg,以及血乳酸浓度>2mmol/L。

早期休克的临床表现包括:烦躁不安、面色苍白、紫绀、冷汗、心率快、脉搏细速等,严重者可出现意识淡漠、点头呼吸、皮肤花斑、尿量减少[<0.5ml/(kg·h)]等。

(1)液体复苏:推荐在3h内予以30ml/kg体重的晶体快速静脉滴注,液体复苏的目标为维持MAP=65mmHg,血乳酸明显下降。

复苏液体可以选择生理盐水、平衡盐等,必要时也可以使用白蛋白作为补充。

对于年龄≥65岁或有基础心脏疾患的患者,液体复苏应更加谨慎。推荐使用补液实验或被动抬腿实验评估患者容量反应性,降低大量快速补液导致的急性左心衰竭等的风险。

对于容量复苏后血液动力学仍然不稳定者,进一步的液体治疗策略应当在更为精细的血液动力学监测下进行,包括:中心静脉压监测、有创动脉压监测、氧代谢分析、床旁B超及连续性脉搏指示的心输出量监测(PiCCO)等。

(2)血管活性药物运用:推荐使用去甲肾上腺素作为首选血管活性药物,其他可以选择多巴胺、多巴酚丁胺、间羟胺等,也可使用垂体后叶素。

相信在本共识的指导下,治疗策略和方案会更加明确,患者也能更快康复。

参考文献

1.《重症新型冠状病毒感染肺炎诊疗与管理共识》发布,人民健康网,https://health.people.com.cn/n1/2020/0211/c14739-31581678-3.html

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